Anleitung

ANAMNESEBOGEN

Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen möglichst umfassend aus und drücken Sie auf senden. Wenn Sie einmal eine Frage nicht beantworten möchten oder sie nicht verstehen, kein Problem; lassen Sie sie einfach aus. Das Ausfüllen des Anamnesebogens ist wichtig, um Sie bestmöglich behandeln zu können und dient Ihnen und dem Zahnarzt als Vorbereitung auf das gemeinsame Gespräch bzw. die Behandlung. Falls Sie selbst Schwierigkeiten haben sollten diesen Bogen auszufüllen, kann dies beispielsweise auch ein Angehöriger für Sie tun. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Vielen Dank!

Patientendaten

Name des Patienten:*

geb. am*

Geburtsort*

Anschrift*

Name der Krankenkasse::*

Bitte bei einer gesetzlichen Krankenkasse angeben:

PflichtversichertJaNein

Freiwillig versichertJaNein

Haben Sie eine private ZusatzversicherungJaNein

Haben Sie die Kostenerstattung gewählt?JaNein

Telefon:*

Mobil:

E-Mail Adresse*

Fax:

Telefon Büro:

Beruf*

Versichertendaten

(sofern sie von den Patientendaten abweichen, bei Fehlermeldung die Patientendaten BITTE eingeben)

Rechnung an Patienten oder Versicherten?*

Versicherter*

geb. am*

Anschrift*

Weitere Angaben

Arbeitgeber*

Wie möchten Sie an Ihren nächsten Vorsorgetermin erinnert werden?*telefonischper SMSper E-Mail

Anschrift des Arbeitgebers*

Ihr persönlicher Gesundheitscheck

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Reagieren Sie bei bestimmten Medikamenten empfindlich?*JaNein

Wenn ja, welche?

Für unsere weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger?JaNein

Wenn ja, in welchem Monat?

Sind Sie Raucher?JaNein

Wenn ja, wieviele Zigaretten täglich?

Grund Ihres Besuchs

Wünschen Sie nur eine Schmerzbehandlung?JaNein

Sonstiges

Sie sind uns wichtig

Was sollen wir bei Ihrer Behandlung besonders berücksichtigen?

Angst vor zahnmedizinischen EingriffenJaNein

Starker WürgreizJaNein

Starke SchmerzempfindlichkeitJaNein

Was haben Sie bisher beim Zahnarztbesuch am meisten vermisst?JaNein

Durch wen wurden wir Ihnen empfohlen?

Ich wünsche eine Beratung über folgende Punkte:

Angebote

Möchten Sie Informationen zu speziellen Aktionen oderJaNein

Angebote (z.B. Bleaching, Prophylaxe, usw.) erhalten?

Wenn ja, wie möchten Sie informiert werden?telefonischper SMSper E-Mail

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten als Patienteninformation verwendet werden.*

Falls der Anamnesebogen vollständig ausgefüllt und abgeschickt wurde, sollte eine Bestätigungsmeldung erscheinen. Bei Problemen stehen Ihnen folgende Kontaktmöglichkeiten zur Verfügung:

WhatsApp: Nachricht senden
E-Mail: Webmaster Kontaktieren